急性肾功能不全讲述

急性肾功能不全
    一、病因和发病机制
   （—）肾前性氮质血症
    1、血管内容量下降的原因  出血、胃肠道丢失、脱水、过度利尿等。
    2、全身血管阻力的情况  败血症、过敏反应、麻醉、减轻心脏后负荷药物的使用。血管紧张素转化酶抑制剂、非甾体类消炎药、肾上腺素、去甲肾上腺素、麻醉剂和环孢霉素等均能引起肾小球滤过功能下降。
    3、心输出量不足导致有效循环容量不足 心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包填塞等引起肾脏血液灌注下降。
   （二）肾后性氮质血症
    急性肾功能不全包括尿道梗阻、膀胱功能异常或梗阻，输尿管或肾盂梗阻。前列腺肥大、膀胱、前列腺或子宫颈癌症，腹膜后纤维化或神经源性膀胱均可导致尿路梗阻。
    不常见的病因包括双侧输尿管结石、尿道结石和肾乳头坏死。在孤立肾病人，单侧尿路梗阻即可引起肾后性氮质血症。
   （三）肾实质性ARF
    1、肾小球疾病  急进性肾炎、重症感染后肾小球肾炎和肾病综合征伴ARF。 
    2、急性间质性肾炎  病理表现是间质炎症反应伴水肿和肾小管损伤。主要由药物引起，其他的原因包括感染性疾病、免疫性疾病或特发性。
    3、急性肾小管坏死  病因是缺血和中毒。
    4、肾血管疾病      较为少见
   （四）慢性肾功能不全基础上发生的ARF
    慢性肾小球疾病合并急性间质性肾炎，糖尿病肾病合并造影剂肾病，各种肾小球疾病应用ACE后造成肾前性ARF 
    二、急性肾功能不全临床表现
    表现分为少尿型和非少尿型。
    高分解型ARF：组织分解代谢快，血尿素氮和血肌酐分别以每日＞14.3mmol／L（40mg／dl）和＞170umol/L（2mg／dl）的速度递增。
    1、肾前性氮质血症   少尿、血尿素氮升高
    2、肾后性氮质血症   突然无尿或间断无尿
    3、肾实质性  可因受累部位不同而表现不一。
   （1）RPCN具有急进性肾炎综合征。
   （2）少尿型ATN   典型的少尿期、多尿期和恢复期。
   （3）药物引起的AIN   多有用药史，少数具有过敏史。具有间质小管功能损伤的表现，如与肾功能下降不平行的贫血、低血钾、血糖正常而尿糖阳性和酸中毒。
   （4）肾血管性ARF   恶性高血压、一侧或双侧大血管病变
    三、急性肾功能不全诊断与急慢性肾衰竭的鉴别诊断
    1、ARF是由各种原因使两肾排泄功能在短期内迅速减退，血肌酐平均每日增加≥44.2umol／L。
    2、进一步确定为是少尿型、非少尿型，还是高分解型？
    3、注意以下两点：
    ①应用利尿剂后可使尿钠排出增多，故此时不可依靠尿钠排出量及钠排泄分数作为诊断依据；
    ②有蛋白尿或糖尿者及应用甘露醇、右旋糖酐或造影剂后，均可使尿比重及尿渗透压升高，故不应作为诊断依据。
    4、还应排除慢性肾衰竭。 应用B超测量肾脏大小和指甲肌酐测定有助于鉴别急慢性肾衰竭。B超肾脏不小，肾实质厚度不薄支持急性肾衰竭。指甲肌酐代表了病人血清中3个月以前的血肌酐水平，因此如果指甲肌酐正常也支持急性肾衰竭的诊断。
    5、金标准是肾活检病理诊断  尽早施行急诊肾活检以明确诊断。
    四、急性肾功能不全治疔和预后
    1、对肾前性氮质血症的治疗首先应寻找病因。
    2、怀疑ARF由肾后梗阻引起时，应在膀胱放置导尿管。膀胱残余尿容量可增加，或导出大量因梗阻而潴留的尿液。
    3、肾实质性ARF
RPCN应用免疫抑制疗法；重症急性链球菌感染后肾小球肾炎应以支持、对症为主，必要时可应用透析；肾病综合征合并ARF应积极应用激素治疗肾病综合征，必要时可辅以透析疗法。
    ATN治疗的关键是停用致敏药物，必要时需用皮质激素治疗。
    轻型ATN的治疗以支持、对症等保守治疗为主。
   恶性高血压应逐步、积极地降压。早期的肾动脉或肾静脉血栓或栓塞等肾脏大血管病可相应进行溶栓和抗凝治疗。